Il Prurito cronico - Clinica Dermatologica Diffusa

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martedì 26 giugno 2018

Il Prurito cronico

Antonio Pugliese
SPECIALISTA DERMATOLOGO Castellaneta italia

Il prurito è un sintomo di frequente riscontro nella pratica ambulatoriale. Risulta essere una sensazione fastidiosa che genera il desiderio di grattarsi. Può precedere o accompagnare molte malattie non cutanee in senso stretto o essere specifico di alcune dermatosi (itch). Esso evoca spesso timore e disagio psicosociale, retaggio del passato: chi si gratta può essere contagioso perciò và tenuto lontano. La forma cronica e “Sine Materia “cioè senza lesioni da grattamento (pruritus degli anglosassoni) risulta essere più fastidiosa da debellare. E infatti il grattamento che lascia i segni sulla pelle, lesioni lineari, di dimensioni variabili, ricoperte da squamo-croste ematiche in vario stadio o associato ad esiti cicatriziali in varia fase evolutiva. Queste lesioni spesso mascherano o confondono l’aspetto della dermatosi iniziale. Il prurito può essere localizzato o diffuso e di intensità variabile da soggetto a soggetto. Quotidianamente, nella pratica ambulatoriale, per inquadrare correttamente il sintomo bisogna condurre una buona anamnesi e un esame obbiettivo mirato per inquadrare se vi sono cause internistiche, cause esogene o cause psichiche. Quando la motivazione più importante (problema primario), per la quale il paziente è pervenuto all’osservazione del medico, è il prurito vanno indagati i seguenti caratteri principali:

  1. Sede: dove origina e si manifesta?
  2. Estensione: localizzato o diffuso?
  3. Durata: cronico, giorni, ore, secondi, episodico, ricorrente, etc.
  4. Intensità: È molto forte o leggero
  5. Modalità d’insorgenza: quando è iniziato? Come è iniziato?
  6. Fattori scatenanti: fattori ambientali, stress, psicosi.
  7. Fattori aggravanti o allevianti:effetto di farmaci, della postura, etc.
  8. Manifestazioni precedenti o associate
  9. Problemi Secondari:Altre malattie rilevanti ( ad esempio allergie, connettiviti) e coesistenti in caso di patologie multiple (diabete, ipertensione, malattie reumatiche) , sintomi di incerta relazione col problema primario, patologie preesistenti .

Sappiamo bene che il paziente non sempre riesce a correlare con eventuali atteggiamenti della vita quotidiana, spesso pensa all’allergia, ma il nostro compito e di aiutarlo e magari dopo qualche giorno, se il sintomo persiste capire se possiede animali, se ha fatto passeggiate all’aperto o se possiede particolari arredi (divani in velluto o tessuto, mobili antichi etc).

Con l’esame obbiettivo si devono differenziare le lesioni da trattamento dalle lesioni cutanee primitive: ciò risulta difficile ad un occhio non allenato. Come già sottolineato le lesioni da grattamento sono lineari o al limite a piccole zone escoriate con disposizione lineare, tipicamente situate nelle zone dove le mani del paziente giungono facilmente: braccia, petto, cosce e spalle. In questa ultima sede solitamente e risparmiata la zona centrale, anche se quando il prurito è intenso i pazienti usano tutti i mezzi possibili per grattarsi, procurandosi anche ecchimosi ed ematomi.

In presenza di lesioni dermatologiche specifiche bisogna fare diagnosi, magari con la collaborazione dello specialista, in quanto l’elenco delle dermatosi pruriginose le comprende quasi tutte. Il coinvolgimento psichico, durante la comparsa di dermatosi e soggettivo come vedremo più avanti. Difficile è stabilire quali esami eseguire, ma il ruolo attivo del ragionamento clinico deve rivolgersi, nel caso di pruriti diffusi e persistenti, ad escludere patologie sistemiche associate al prurito. Una normale routine di esami ci fa escludere le cause più frequenti di prurito internistico quali: diabete, insufficienza renale, colestasi, emopatie, ed endocrinopatie. Il prurito da medicamenti e abbastanza frequente e provocato da numerosi farmaci, pertanto bisogna aiutarsi con le banche dati della farmacovigilanza. Il prurito gravidico insorge di solito dopo il 4° mese, più frequentemente nell’ultimo trimestre, tre sono le forme principali: da colestasi, l’herpes gestationis e la dematite polimorfa della gravidanza. Il prurito senile, legato all’invecchiamento cutaneo, si ascrive ai soggetti ultrasettantenni, in genere moderato ed intermittente poi diventa ingravescente e continuo. Ultimo non per importanza e l’aspetto e il rapporto con la psiche.

La qualità di vita dei pazienti con prurito, acuto o cronico che sia, viene alterata. Questi soggetti vivono talora con sofferenza e disagio la loro condizione: non dormono bene, sono distratti si isolano; altre volte raccontano che il grattamento dà piacere pertanto si instaura un circolo vizioso prurito-grattamento, basta ricordare che il piacere provocato dal trattamento della schiena è filogeneticamente antico. Gli studi di psicosomatica o di psichiatria ci ricordano come il prurito segnali in effetti l’alterazione della cute come organo di comunicazione sociale (una sorta di discriminante tra self e non-self), si può accompagnare a patologie psichiatriche ben definite. Pertanto bisogna andare oltre “l’organicità”, il clinico che affronta il prurito deve valutare attentamente la componente psico-emozionale del paziente.